- 1영상 DVD복사 (지하2층 의무기록/영상복사 창구) 방문 신청
- 2수납 후 수령
“의료법 시행규칙 제13조의3(기록 열람 등의 요건)을 충족할 경우만 사본발급이 가능합니다.
신분증을 지참하지 않은 경우는 신분확인이 되지 않으므로 환자정보보호를 위해 사본발급이 불가능합니다.”
영상자료 복사 시
구비서류 안내
| 신청인 | 구비서류 | 비고 |
|---|---|---|
| 환자본인 |
|
※ 통상 만10세 이상부터(의사능력이 있는 경우) 환자본인이 신분증 지참 시 직접 신청가능 |
| 환자(만19세미만)의 친권자 |
|
※ 환자 대신 친권자가 대리인에게 위임 가능함. |
| 환자의 친족 (환자의 배우자, 환자의 직계 존∙비속, 배우자의 직계존속) |
|
|
| 대리인 (형제∙자매, 보험사직원, 자부, 사위등) |
|
※만19세 미만 환자의 친권자에게 위임을 받는 경우,
|
- 신분증 : 주민등록증, 여권, 운전면허증 등 그 밖의 공공기관에서 발행한 본인임을 확인할 수 있는 신분증
- 동의서, 위임장은 별지 제9호의 2,3서식(법정양식)으로 작성하여야 합니다.
- 동의서에는 동의내용, 날짜, 범위가 명확이 기재되어야 합니다.
- 동의서 및 위임장은 반드시 환자본인의 자필 서명이 들어가야 합니다. (도장, 지장은 안됨)
- 만 14세 미만이 단독 서류 신청 시 의사능력이 있으면(통상 만 10세이상) 발급이 가능하나 본인 신분증이 있어야 합니다.
- 환자 본인이 복 대리인 선임에 동의한 경우에 한하여 그 친족 또는 대리인은 사본 발급을 위한 복 대리인 선임이 가능하며, 반드시 동의서나 위임장에 복 대리인 선임을 허용한다는 문구 명시가 필요합니다.
영상자료 복사 시
구비서류 안내
| 신청인 | 환자 | 구비서류 |
|---|---|---|
| 친족이 신청할 경우 (환자의 배우자, 환자의 직계존속• 비속, 배우자의 직계존속) |
환자가 사망한 경우 |
가족관계증명서 또는 제적등본에 환자의 사망 표시가 되어 있으면 사망진단서는 제외 |
| 환자가 의식불명 또는 의식불명은 아니지만 중증의 질환, 부상으로 자필 서명을 할 수 없는 경우 |
|
|
| 환자가 행방불명인 경우 |
|
|
| 환자가 의사무능력자인 경우 |
|
|
| 친족이 없어 환자의 형제자매가 신청하는 경우 (의료법 제21조제3항, 시행규칙 제13조의3의 제1항 및 제3항) |
환자가 사망한 경우 |
가족관계증명서 또는 제적등본에 환자의 사망 표시가 되어 있으면 사망진단서는 제외) |
| 환자가 의식불명 또는 의식불명은 아니지만 중증의 질환, 부상으로 자필 서명을 할 수 없는 경우 |
|
|
| 환자가 의사무능력자인 경우 |
|
- 환자동의가 불가한 상황에서 사본발급 신청권이 있는 친족이 대리인을 선임할 경우 대리인이 사본신청이 가능합니다.
- 환자의 친족(환자의 배우자 또는 환자의 직계존속, 배우자의 직계존속)이 없는 경우에만 환자의 형제자매가 의무기록 사본을 신청할 수 있으며, 신청권이 있는 친족이 다른 대리인을 선임할 수 있습니다.
- 환자가 복대리인 선임 동의 시 위임 받은 친족 또는 대리인이 다른 대리인에게 의무기록 사본을을 위임할 수 있습니다.(동의서에 복대리인 선임을 허용한다는 문구 명시 필요)
사본발급용 동의서 및
위임장 다운로드
한글문서 다운로드
워드문서 다운로드
진료기록 열람 및 사본발급 동의서 (영문)
PDF문서 다운로드
진료기록 열람 및 사본발급 위임장 (영문)
영상자료 발급비용 안내
| 항목 | 진료비용 등(단위 : 원) | 특이사항 | ||
|---|---|---|---|---|
| 코드 | 명칭 | 구분 | 비용 | |
| PDZ110005 | 진료기록영상 (DVD) |
DVD 복사 | 1장당 20,000원 | X-ray, CT, MRI 등의 영상자료 |
이용안내
- 신분증 : 주민등록증, 여권, 운전면허증, 그밖의 공공기관에서 발행한 본인임을 확인할 수 있는 신분증만 해당됨
- 친족 : 환자의 배우자, 직계존속ㆍ비속 또는 배우자의 직계 존속
- 동의서에는 동의 내용, 날짜, 범위가 명확히 기재되어야 합니다.
- 동의서는 반드시 환자 본인의 자필 서명이 들어가야 합니다. (도장, 지장은 안됨)